NTSBの捜査当局は、アシアナ航空便に乗務していた乗務員が、護岸に衝突した2013年7月6日朝、サンフランシスコ国際空港で3人が死亡、180人以上が負傷した事件の責任者は彼らだった。
NTSBのクリストファー・ハート委員長代理は、「自動化によって航空の安全性と効率が向上したことは疑いの余地がない。しかし、自動化が複雑になればなるほど、パイロットに自動化を適切に理解させることがより困難になる」と述べた。冒頭の挨拶。 「今回の場合、運航乗務員は十分に理解していなかった自動システムに過度に依存した。その結果、航空機の飛行速度が低くなりすぎ、滑走路の端にある防潮堤に衝突した」と同氏は述べた。
作戦グループ会長のロジャー・コックス氏は後に、このパイロットは「重要な手動飛行スキルを欠いていた」だけだと付け加えた。
ハート氏: 「運航乗務員は完全には理解していなかった自動システムに過度に依存していました。」#アジアアブディmtg
— NTSB (@NTSB)2014 年 6 月 24 日
NTSBの調査員らは、事件からほぼ1年が経った火曜日の朝、公聴会で調査結果を発表し、そこで彼らは、「なぜこの飛行機は晴れた日にSFOに着陸中に墜落したのか」という主要な疑問に答えようとした。
公聴会を通じて、NTSBの調査員らは機内の自動化システムに対するパイロットの理解に繰り返し立ち戻り、ある取締役は、この事件はパイロットの能力不足が原因ではなく、ボーイング777型機に搭載されている自動スロットルシステムが「航空機が行うように設計されていなかった何かを彼らのためにしてください。」
アシアナ機墜落事故は、風が弱く澄んだ晴天の日に発生したが、飛行甲板の自動化の進歩により、まったく健全な飛行機が不用意に墜落する可能性があることを示した。したがって、今回の墜落事故は、ボーイング 787 や今後発売予定のエアバス A350 シリーズなど、現代の航空機に導入されている自動化の層に疑問を投げかけています。
NTSBは、パイロットらが同機の自動操縦システム、特に対気速度が低下しすぎた場合に自動スロットルが何を行うかについて「誤解」を抱いていたことを発見した。
事故当時オートパイロットが作動していた設定では、車のクルーズコントロールと同じように、特定の対気速度を維持するために使用されるオートスロットルは、飛行機の速度が低下しすぎた場合に起動して出力を追加して介入するようにプログラムされていなかった。 。ボーイング 777 の他の自動操縦モードでは実際に自動スロットルがこれを行うため、パイロットたちはそうではないと信じていました。
@NTSB理事会メンバー: パイロットの無能の問題というよりも、システムが設計以上のことを行うという期待の問題です。
— リリアン・キム (@liliankim7)2014 年 6 月 24 日
捜査関係者によると、飛行機は約8マイル離れたところで高度が高すぎ、最終進入時に飛行機が高度500フィートを下回った後、パイロットは対気速度を効果的に監視しなかったという。捜査関係者らによると、パイロットはその後、復行手順に従わなかったが、手遅れになった、つまり飛行機が護岸に衝突する4秒も経たないうちに。
上に見られるように監視ビデオに記録されたこの乱暴な着陸にもかかわらず、飛行機に乗っていた乗員の99％は生き残り、乗客の98％は飛行機から避難することができ、乗員の83％は軽傷または無傷であったとNTSBは発表した。言った。飛行機のフレームと座席が衝撃の大部分を吸収しました。
フェドク：「居住者の99％が生存し、98％が自主避難し、居住者307人中255人（83％）が軽傷または無傷で済んだ」#アジアアブディmtg
— NTSB (@NTSB)2014 年 6 月 24 日
死亡者のうち2人はシートベルトを着用しておらず、機外へ排出された。射出された乗客のうちの1人、乗客41Eは現場に出動した消防車にひかれたが、捜査関係者らは「決して起きてはならない出来事だった」と述べた。消防士らは当初、乗客が死亡したものと信じて駐機場に横たわった状態で放置したが、NTSBは乗客のトリアージを行う機会はあったと述べた。
NTSB：SFFDには犠牲者の評価に関する方針が欠如しており、それが空港火災のイチジクが横転し、座席41Eのパックスを死亡させる結果となった。
— ティム ジュエ (@timjue)2014 年 6 月 24 日
NTSBは、パイロットの待機命令を無視して脱出を開始したのは同機の客室乗務員だと認めた。
たった今、SFOに不時着しました。尻尾が剥がれた。ほとんどの人は大丈夫のようです。私は大丈夫。シュールです...(で@flySFO) [写真] —https://t.co/E6Ur1XEfa4
— デビッド・ウン (@Eunner)2013 年 7 月 6 日
上級気候レポーターのアンドリュー・フリードマン氏がこの記事に寄稿しました。